A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis
1. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan
tentang praktek kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum pada
tahun ± 25.000 sebelum Masehi yang ditemukan di gua batu Spayol. Di Zaman
Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan
yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat
dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya Hieroglyph
(tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi
Mesir serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).
Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith
pada abad ke 19 di mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine.
Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal
sebagai “ Bapak Ilmu Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu,
Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang
penyakit pasien-pasiennya secara rinci. Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan
catatan yang ditulis oleh HippocrateS, salah satunya adalah riwayat dan
perjalanan penyakit istri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di
Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat
riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin.
Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut
berdasarkan catatan- catatan jaman Hippocrates.
Rumah sakit St Bartholomew London,
Inggris, merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada
tahun 1137. pada saat Raja Henry ke 8 (1509-1547) berkuasa, rumah sakit
tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi
rekam medis. Pada jaman ini perkembangaan ilmu kedokteran semakin pesat seiring
dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis yang digunakan untuk
pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang
mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat
disamakan dengan rekam medis.
Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu
statistic pada abad 17-18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk
meghitung angka kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada
wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun
1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah
Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957)
mulai membuat catalog catatan-catatan rekam medis pasien dan menggunakan
Terminology Medis (istilah-istilah kedokteran).
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh
dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan
kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap
Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti
tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan
data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh
karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan)
perekam medis disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA
(American Health Information Management Association)
dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (International Health Record Organization), sedangkan di Indonesia
bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan informasi
kesehatan indonesia).
Keputusan-keputusan
pelayanan medik/klinis dan manajemen pelayanan kesehatan yang didasarkan pada
data dan informasi yang akurat (evidence base) diperoleh karena adanya
pencatatan data rekam medik. Selanjutnya pada tahun 1902 dalam pertemuan
Asosiasi Rumah Sakit Amerika mengemukakan pentingnya kelengkapan pencatatan
data perawatan pasien ke dalam rekam medik sebagai tanggung jawab dokter.
Sejalan dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Amerika, maka
standarisasi rekam medik mulai dibuat.
Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth
Minnesota berafilisai dengan College of
Sta Schotlastica membuka pendidikan Medical
Record Librarians yang pertama. Perkembangan
berikutnya, pendidikan khusus tentang rekam medik diselenggarakan di beberapa
tempat yaitu :
a.
RSU
Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.
b.
RSU
Rochester, New York, dengan instruktur Je Harned Bufkin.
c.
RS
St. Mary’s Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M Patricia, OSB.
d.
RS
St. Joseph, Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.
Kemudian diikuti dengan pembukaan pendidikan Medical Record Technician pada tahun
1953 di Amerika oleh America Assosiation
of Record Librarians dengan memperoleh grant
dari WK Kellog Foundation (Ika W,
Agustin : 2011).
Dari fakta di atas,
menunjukkan bahwa sejarah perkembangan rekam medik selalu mengiringi
perkembangan ilmu kedokteran. Dengan demikian, kegiatan utamanya adalah
catat-mencatat dan mendokumentasikannya. Ilmu kedoteran mulai berkembang sejak
zaman Hipocrates, sedangkan rekam baru
berkembang sebagai cabang ilmu pengetahuan tersendiri sejak didirikannya
pendidikan rekam medik tahun 1935. Perkembangan itu tidak terlepas dengan
perkembangan Records Management di Amerika yaitu ilmu dan profesi dalam
penyelenggaraan pengelolaan dokumen pada pemerintahan dan organisasi modern.
Sistem penyimpanan, retensi dan pemusnahan dokumen diatur dengan berbagai
peraturan perundangan.
Rekam medik telah didefinisikan oleh beberapa
tokoh dan peraturan perundangan yang mengaturnya. Definisi rekam medik yang
terbaru adalah berdasarkan PERMENKES No. 269 tahun 2008 yang menggantikan
definisi lama tentang rekam medik pada PERMENKES 749a tahun 1989. Meskipun
rekam medik telah didefinisikan oleh peraturan baru dari PERMENKES, akan tetapi
definisi rekam medik yang lain perlu kita ketahui.
Kemudian dengan kemajuan zaman sampai saat ini Beberapa pengertian rekam medik
di definisikan sebagai berikut :
a.
Menurut
Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008
Rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
b.
Menurut
surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991.
Rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit rawat
inap dan gawat darurat.
c.
Menurut
Huffman EK. 1992
Rekam medis
adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan
bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan
pengobatan serta merekam hasilnya.
d.
Menurut Gemala Hatta
Rekam medis merupakan kumpulan fakta
tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termaksud keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
e.
Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam
bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang pasien.
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Selain itu rekam medis juga
mempunyai manfaat yaitu :
a.
Aspek Administratif (Administratif)
Suatu berkas
rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada pasien. Contoh :
1)
Identitas pasien : name,
age, sex, address, marriage status
2)
Anamnesis : “fever” (how long, every time, continously,periodic???
3)
Physical
diagnosis :head, neck, chest, etc
4)
Laboratory
examination , another
supporting examination, etc.
b. Aspek Hukum ( legal
)
Menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
c. Aspek Keuangan ( financial
)
Isi Rekam Medis dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan / pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
d. Aspek Penelitian ( research
)
Berkas Rekam medis
mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang
dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
e. Aspek Pendidikan ( education
)
Berkas Rekam
Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi
tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
f. Aspek Dokumentasi (
documentation )
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
sarana kesehatan.
Selain dari ke tujuh aspek tersebut rekam
medis yang berkualitas memiliki kriteria AIR3 yaitu :
Akurat :
Sesuai kenyataan
Informatif : Bermakna dan Relevan
Rasional : Sesuai Logika atau ilmu yang ada
Reasonable : Beralasan
Responsible : Dapat
dipertanggungjawabkan
Berdasarkan aspek-aspek diatas, rekam medis juga mempunyai kegunaan yang
sangat luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan
, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di
Rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian
dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
a)
Berapa banyak
pasien yang datang ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
b)
Distribusi
penyakit pasien yang datang ke sarana kesehatan kita
c)
Cakupan program
yang nantinya di bandingkan dengan target program.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan
maupun tenaga kesehatan yang terlibat.
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk
keperluan pengembangan program, pendidikan dan penelitian.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan kesehatan.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
B.
Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
Berdasarkan peran dan
kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan rekam medis merupakan
salah satu subsistem. Sistem adalah gabungan dari elemen-elemen yang saling
dihubungkan oleh suatu proses atau struktur dan berfungsi sebagai satu kesatuan
organisasi dalam rangka upaya menghasilkan sesuatu yang telah ditetapkan. Sistem pengelolaan rekam medik terdiri dari beberapa
elemen yang saling berhubungan sehingga dapat membentuk suatu proses yang
saling berkesinambungan untuk mencapai tujuan rekam medik yang telah
ditetapkan. Elemen-elemen dalam sistem rekam medik disebut sebagai sub sistem
rekam medik. Sub sistem - sub sistem rekam medik yaitu sistem penamaan, sistem
penomoran, sistem penyimpanan, sistem penjajaran dan sistem retensi dan
pemusnahan.
1. Sistem
Penamaan
a. Nama
orang Indonesia
1). Nama
tunggal
Nama tunggal yaitu
nama yang terdiri dari satu kata. Nama tunggal diindeks dan ditulis sebagaimana
nama tersebut. Contoh :
Tabel
2.1
Sistem Penamaan Nama Tunggal
|
Nama Tunggal
|
Ditulis dan
diindeks
|
|
Daniel
|
Daniel
|
|
Sukijem
|
Sukijem
|
2).
Nama
majemuk
Nama majemuk adalah
nama yang terdiri lebih dari satu kata. Nama majemuk diindeks dan ditulis
sebagaimana nama tersebut.
Tabel
2.2
Sistem Penamaan Nama Majemuk
|
Nama Majemuk
|
Ditulis dan
diindeks
|
|
Ikha Mardiyanti
|
Ikha Mardiyanti
|
|
Novita Yuliani
|
Novita Yuliani
|
3).
Nama
keluarga, marga, suku dan clan (kaum)
Nama orang
Indonesia yang menggunakan nama keluarga, marga, suku dan clan (kaum), nama yang diutamakan adalah nama keluarga, marga, suku
dan clan yang ada pada nama tersebut.
Tabel
2.3
Sistem Penamaan Nama Keluarga, Marga, Suku dan Clan
|
Nama keluarga, marga, suku dan clan
|
Ditulis dan diindeks
|
|
Endah Sucipto
|
Sucipto, Endah
|
|
Hendro Prawiryo
|
Prawiryo, Hendro
|
4).
Nama
wanita yang menggunakan nama laki-laki
Nama wanita yang
menggunakan nama laki-laki, diindeks dan ditulis dengan nama laki-laki yang
diutamakan. Nama laki-laki yang digunakan oleh wanita biasanya adalah nama ayah
atau nama suami, tetapi ada wanita yang nama aslinya menggunakan nama
laki-laki. Meskipun nama laki-laki yang digunakan tersebut adalah namanya
sendiri akan tetapi tetap diindek dan ditulis dengan mengutamakan nama
laki-laki.
Tabel
2.4
Sistem Penamaan Nama Wanita yang Menggunakan
Nama Laki-laki
|
Nama wanita
|
Ditulis dan diindeks
|
|
Mimin Raharjo
|
Raharjo, Mimin
|
|
Megawati Sukarno
|
Sukarno, Megawati
|
5).
Nama
Permandian
Nama orang Kristen
biasanya menggunakan nama permandian atau nama baptis. Nama yang menggunakan
nama baptis diindeks dan ditulis dengan mendahulukan nama yang terakhir.
Tabel
2.5
Sistem Penamaan Nama Permandian
|
Nama Permandian
|
Ditulis dan diindeks
|
|
Paulina Suwarsih
|
Suwarsih, Paulina
|
|
Florensius Suharto
|
Suharto, Florensius
|
a).
6).
Nama
Gelar
Gelar dapat
dibedakan menjadi beberapa macam. Macam-macam gelar dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Tabel 2.6
Macam-macam Gelar
|
Macam Gelar
|
Contoh Gelar
|
|
Gelar Kesarjanaan
|
Dr
(Doktor), M. Sc (Master of Science, Prof (Profesor), dll.
|
|
Gealr Keagamaan
|
Haji, Biksu, Pendeta, dll.
|
|
Gelar Kebangsawanan
|
R.A (Raden Ajeng), Kanjeng, Datuk, Teuku, Gusti, dll.
|
|
Gelar Kekeluargaan
|
Tn (Tuan), Ny (Nyonya), Nn (Nona) dll.
|
Nama yang disertai
gelar diindeks dan ditulis dengan aturan nama gelar ditulis dibelakang dengan
tanda kurung. Contoh :
Tabel 2.7
Sistem Penamaan
Nama Gelar
|
Nama Gelar
|
Ditulis dan diindeks
|
|
Prof. Moewardi
|
Moewardi (Prof)
|
|
Haji Abdullah
|
Abdullah (Haji)
|
b.
Nama
orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya
1).
Nama
asli
Nama asli orang
Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.
Contoh :
Tabel 2.8
Sistem Penamaan
Nama Asli Orang Cina, Korea, Vietnam dan Sejenisnya
|
Nama
|
Diindeks dan ditulis
|
|
Wong Peng Sun
|
Wong Peng Sun
|
|
Tan Guan Po
|
Tan Guan Po
|
2).
Nama
orang Cina digabung dengan nama orang Eropa
Cara penulisan nama orang Cina yang digabung dengan nama
orang Eropa yaitu nama Cina diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Tabel
2.9
Sistem Penamaan
Nama Orang Cina yang Digabung dengan Nama Orang Eropa
|
Nama
|
Diindeks dan
ditulis
|
|
Jerremy Ang
|
Ang, Jerremy
|
|
Jacky Chan
|
Chan, Jacky
|
c.
Nama
orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya
Nama
yang menggunakan kata-kata bin, binti, ibnu, nama yang didahulukan adalah nama
setelah kata-kata tersebut, kemudian diikuti kata bin, binti, ibn atau ibnu
yang ada pada nama tersebut dan nama depan ditulis di belakangnya. Nama yang
tidak menggunakan kata-kata tersebut, nama belakang ditulis paling depan
diikuti nama depan.
Tabel
2.11
Sistem Penamaan
Nama Orang Arab, Persia, Turki dan Sejenisnya
|
Nama
|
Diindeks dan ditulis
|
|
Ali bin Fuad
|
Fuad, bin Ali
|
|
Abdullah Majid
|
Majid, Andullah
|
2. Sistem
Penomoran
Jenis
sistem penomoran berdasarkan pendaftaran (Admission
Numbering System / ANS) yang digunakan pada saat ini ada tiga jenis :
a. Serial Numbering System (SNS)
Serial Numbering System atau Sistem Penomoran Seri ini merupakan salah satu jenis
penomoran dengan memberikan nomor rekam medik baru kepada pasien setiap kali
berobat. Jadi, pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor rekam medik.
Keuntungan :
1).
Pelayanan
lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medik lama (untuk kunjungan
ulang).
2).
Rak
penyimpanan terisi dengan konstan.
3). Petugas mudah dalam mengerjakannya.
Kerugian :
1).
Tidak
dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan
pengobatan pasien.
2).
Membutuhkan
waktu lama dalam mencari dokumen rekam medik lama.
3).
Informasi
pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
4).
Membutuhkan
banyak formulir rekam medik.
5). Mempercepat
penuhnya rak filing untuk penyimpanan
DRM.
b. Unit Numbering System (UNS)
Unit Numbering System (Sistem Penomoran Unit) merupakan sistem
penomoran yang paling sering digunakan di rumah sakit dan Puskesmas. Sistem ini
dilakukan dengan memberikan satu nomor pada setiap pasien untuk digunakan
seumur hidup. Jadi, meskipun pasien berkali-kali berobat ke rumah sakit, pasien
tersebut tetap menggunakan nomor rekam medik yang diperolehnya pada saat
pertama kali mendaftar (admitting number).
Keuntungan :
1).
Dapat
diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan
pengobatan seorang pasien.
2).
Cepat
dalam mencari dan mengumpulkan rekam medik pasien yang terpisah dalam nomor
seri.
3).
Mengurangi
kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medik lama, untuk disimpan ke nomor
baru dalam sistem seri unit.
4).
Semua
rekam medik penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu folder.
5).
Menghilangkan
kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medik seorang pasien yang
terpisah-pisah dalam sistem seri.
c. Serial Unit Numbering System (SUNS)
Serial Unit Numbering System (Sistem Penomoran Seri Unit) ini merupakan perpaduan
antara Sistem Penomoran Unit dengan Sistem Penomoran Seri. Pada sistem ini, setiap pasien berobat ke rumah sakit diberikan
nomor rekam medik baru dan dokumen rekam medik lama digabungkan dengan dokumen
rekam medik baru kemudian disimpan berdasarkan nomor rekam medik yang baru.
Keuntungan :
1).
Pelayanan
dilakukan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam medik yang lama (untuk
kunjungan ulang).
2).
Dapat
diketahui gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang
pasien (rekam medik berkesinambungan).
3).
Mudah dalam retensi karena apabila rekam medik
yang tunggal dalam tempatnya pada jangka waktu tertentu, digolongkan sebagai
rekam medik tidak aktif.
4).
Mengurangi
kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medik lama, untuk disimpan ke nomor
baru dalam sistem seri unit.
5).
Semua
rekam medik penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu folder.
Kerugian
:
1).
Petugas
harus menyatukan dokumen rekam medik yang baru dengan dokumen rekam medik yang
lama.
2).
Petugas
menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan.
3).
Informasi
klinis pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan.
4).
Apabila
presentase kunjungan ulang banyak, maka akan terjadi kekosongan pada
bagian-bagian tertentu dari rak penyimpanan.
3. Sistem
Penyimpanan Dokumen
Sistem penyimpanan ditinjau
dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medik dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan
sentralisasi yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medik dengan menyatukan
dokumen rekam medik rawat jalan dan dokumen rekam medik rawat inap pasien dalam
satu map (folder).
Keuntungan
menggunakan sistem ini adalah:
1).
Mengurangi
terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medik.
2).
Mengurangi
jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
3).
Tata
kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medik mudah distandarisasi.
4).
Memungkinkan
peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5).
Efisiensi
waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
Kerugian
:
1).
Petugas
menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.
2).
Tempat
penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
3).
Petugas
Filing harus jaga 24 jam.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan
desentralisasi yaitu sistem penyimpanan yang dilakukan dengan memisahkan
dokumen rekam medik rawat jalan dan dokumen rekam medik rawat inap. Jadi,
rumaah sakit yang menggunakan sistem penyimpanan desentralisasi ini harus
menyediakan dua tempat penyimpanan.
Keuntungan :
1).
Efisien
waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2).
Beban
kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kerugian
:
1).
Terjadi
duplikasi dalam pembuatan rekam medik.
2).
Biaya
yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
4.
Sistem
Penjajaran Dokumen Rekam Medik
Dokumen
rekam medik yang disimpan di dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan
disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Penjajaran dokumen rekam
medik dilakukan berdasarkan urutan nomor rekam medik. Ada tiga macam sistem
pejajaran dokumen rekam medik, yaitu :
a. Straight Numerical Filing
(SNF)
Straight Numerical Filing atau sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu
sistem penjajaran dokumen rekam medik dengan menjajarkan folder dokumen rekam medik berdasarkan urutan nomor rekam medik
secara pada rak penyimpanan.
46 50 02
Angka pertama
angka ke dua angka ke tiga
(primary
digit) (secondary digit) (tertiary digit)
Contoh : 46-50-23 46-50-24 46-50-25
Keuntungan :
1).
Memudahkan
dalam mengambil dokumen dalam jumlah banyak untuk keperluan pendidikan,
penelitian, atau untuk di in aktifkan.
2).
Mudah
melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan daftar rekam
medik tersebut.
Kerugian
:
1).
Terjadinya
konsentrasi daftar rekam medik pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu
rekam medik dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
2).
Pengawasan
kerapian penyimpanan sangat sukar dilaksanakan karena tidak mungkin memberikan
tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan.
3).
Mudah
melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
b. Terminal Digit Filing
(TDF)
Terminal Digit Filing atau sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu
suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medik dengan menjajarkan folder data rekam medik berdasarkan urutan
nomor rekam medik pada dua angka kelompok akhir.
35 04 02
Angka ke tiga angka ke dua angka pertama
(tertiary digit) (secondary digit) (primary
digit)
Contoh : 35-04-02 47-05-03 99-05-04
Keuntungan :
1).
Penambahan
jumlah dokumen rekam medik selalu tersebar secara merata ke seratus kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
2).
Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat dikmana rekam
medik harus disimpan di rak.
3).
Petugas-petugas
dapat disertai tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
4).
Jumlah
rekam medik untuk setiap section
terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
Kerugian
:
1).
Latihan
dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih
lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2).
Membutuhkan
biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu.
c. Midle Digit Filing
( MDF )
Sistem penjajaran
dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan data rekam mediknya dengan
menjajarkan folder data rekam medik
berdasarkan urutan nomor rekam medik pada dua angka kelompok tengah.
58 78 97
Angka ke dua
angka pertama angka ke
tiga
Contoh : 58-78-97 58-78-99 59-78-00
Keuntungan
:
1).
Memudahkan
pengambilan seratus buah rekam medik yang nomornya berurutan.
2).
Penggantian
dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.
3).
Kelompok
seratus buah rekam medik yang nomornya berurutan pada sistem nomor langsung
adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medik untuk sistem angka
tengah.
Kerugian :
1).
Memerlukan
latihan dan bimbingan yang cukup lama.
2).
Terjadi
rak-rak lowong pada beberapa section
apabila rekam medik dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.
3).
Sistem
angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.
5. Sistem
Retensi dan Pemusnahan
Sistem retensi
(penyusutan) dan pemusnahan dokumen dilakukan berdasarkan ketepatan dari puskesmas yang sebelumnya telah disepakati. Namun, secara teori
retensi dokumen rekam medik dapat dilakukan pada dokumen rekam medik yang telah
disimpan selama minimal lima tahun di tempat penyimpanan dokumen rekam medik
dihitung sejak tanggal terakhir pasien berobat atau lima tahun setelah pasien
meninggal dunia. Dokumen tersebut dipisahkan dengan dokumen lain untuk disiman
di tempat penyimpanan dokumen in aktif. Dokumen rekam medik yang telah dua
tahun in aktif akan dinilai oleh tim penilai yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas sebelum dokumen rekam medik tersebut dimusnahkan. Berdasarkan hasil
penilaian tersebut, ada beberapa dokumen rekam medik yang tidak dimusnahkan tetapi
diabadikan
(MarkusadamEsaunggul:2012).
Dokumen yang diabadikan yaitu :
a.
Dokumen
yang mempunyai nilai sejarah
b.
Dokumen
yang masih digunakan untuk resert dan
education
c.
Dokumen
yang berkaitan dengan kasus-kasus yang terlibat hukum
d.
Dokumen
lain yang ditentukan oleh Puskesmas untuk diabadikan
6. Sistem
Pelaporan / SP2TP
Pelaporan terpadu
Puskesmas menggunakan kalender yaitu dari bulan Januari sampai Desember. Sejak
April 1992 telah diberitahukan bentuk
pelaporan baru yang membedakan antara pelaporan dari Puskesmas ke Dati II dan
Dati II ke pusat, sedangkan untuk kebutuhan Dati I (Laporan dari Dati II ke Dati
I) diberi kesempatan pada setiap Dati I untuk mengembangkan bentuk pelaporannya
sesuai indikator masing-masing Puskesmas. Puskesmas menggunakan Sistem Informasi
Manajemen Puskesmas (SIMPUS) dan Sistem Informasi Kesehatan (SIK). SIMPUS adalah aplikasi yang dikembangkan untuk
pendaftaran kegiatan kunjungan di puskesmas yang dilayani di puskesmas induk,
puskesmas pembantu dan di puskesmas keliling. Dalam manajemen diperlukan adanya data yang akurat, tepat
waktu serta mutakhir secara periode.
Sedangkan SIK adalah
aplikasi yang dikembangkan untuk sistem pelaporan kegiatan puskesmas
(preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif) baik yang dilaksanakan di
dalam gedung atau luar gedung (Departemen Kesehatan
RI. 1993).
a.
Mekanisme
Pelaporan
1)
Laporan
dari Puskesmas pembantu dan laporan dari Posyandu disampaikan kepada Pukesmas induk yaitu pengelola pencatatan dan pelaporan
/ pemegang program.
2)
Pengelola
pencatatan pelaporan / pemegang program menyusun dan mengkompilasi data yang bersumber dari register.
3)
Hasil
kompilasi dimasukkan ke formulir laporan di SIK untuk dikirim puskemas ke Dinas Kesehatan Kota
paling lambat tanggal 7 bulan berikutnya.
4)
Hasil
olahan dianalisis dan disajikan untuk kepentingan Puskesmas dalam mengambil
tindakan.
b.
Frekuensi
Pelaporan
1)
Laporan
bulanan LB 1 (Data Kesakitan), LB2 (Data Kematian), LB3 (Data Operasional Gizi, KB dan KIA) dan LB4 (Data Obat) yang baru
dilakukan setiap bulan paling lambat dikirim ke Dinas Dati II tanggal 10 bulan
berikutnya. Laporan dibuat oleh pelaksana program dan pukesmas pembantu kepada
koordinator laporan di tingkat Puskesmas dan paling lambat sudah diterima pada
tanggal 5 bulan berikutnya dari bulan pelaporan.
2)
Laporan
triwulan misalnya
data kegiatan Puskesmas (Posyandu) yang dilaporkan pada tanggal 10 bulan berikutnya dari
bulan terakhir triwulan tersebut kepada Dinas Kesehatan Dati I.
3)
Laporan
tahunan terdiri dari LT1 (Laporan
PWS), LT2 (Data Kepegawaian), LT3 (Data Perawatan) dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
berikutnya. Laporan ini hanya dilaporkan satu kali saja.
c.
Jenis
Formulir Laporan
1)
Formulir
W1 (Laporan 24 Jam)
Formulir kejadian
luar biasa (KLB) termasuk keracuan dan bencana yang dilaporkan 24 jam. Informai
yang dicakup yaitu kejadian, tempat, jumlah penderita, jenis penyakit dan
tindakan yang diambil, sumber data dari W2 dan pelaporan 24 jam. Fungsinya
sebagai bahan permintaan bantuan sesegera mungkin.
2)
Formulir
W2 (Laporan Mingguan)
Formulir laporan mingguan untuk pemantauan wabah penyakit, contoh diare.
Data diambil dari data penyakit harian maupun laporan masyarakat, dilaporkan secara mingguan ke Dati II. Fungsinya
sebagai kewaspadaan sejak dini bila terjadi KLB (Shofari,
Bambang. 2004).
C.
Desain
Formulir Rekam Medis
1.
Pengertian
Desain Formulir
Desain formulir adalah kegiatan merancang formulir
berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan
atau pembuatan laporan organisasi (wahono:2011).
2.
Aspek
- aspek Desain Formulir
Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan yaitu :
a.
Aspek
anatomi
1)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir, nama
formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan
halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas. Hal ini untuk
menunjukkan jenis dan kegunaannya. Judul dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas.
Nomor dapat digunakan untuk menunjukkan keunikan. Dapat diletakkan di pojok
kiri bawah atau dibawah kanan. Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk
menunjukkan sumber dan jenisnya. Jika formulir terdiri lebih dari satu halaman,
maka tiap-tiap halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada
halaman yang hilang dapat diketahui. Nomor dan jumlah halaman ini biasanya
diletakkan pada sebelah kanan atas.
2)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
formulir. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul.
Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan
di dalam formulir untuk menjelaskan tujuan.
3)
Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang
diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin.
Instruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisian. Formulir yang baik harus bersifat self-instruction, artinya harus berisi instruksi-instruksi yang
jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.
4)
Badan (body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja formulir
yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis,
konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami. Pertimbangan lain yang
harus diperhatikan dalam satu badan formulir meliputi :
a)
Margin
(batas pinggir)
b)
Margin
minimum
untuk batas atas 2/16”=0,32 cm
c)
Margin
minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28 cm
d)
Margin
minimum untuk batas sisi 2/18”=0,28 cm
5)
Spacing
a)
Horizontal
spacing disediakan 1/12” untuk huruf “elite”,
1/10 untuk huruf “pica”.
b)
Vertical
spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin
ketik standart, elite atau pica. Berikan 1/16” atau kelipatannya, untuk setiap
baris pengetikan.
c)
Untuk
spasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal spacing 1/10”
sampai 1/12” perkarakter vertical spacing
memerlukan ¼” sampai 1/3”. Spasi antar baris dan spasi antar karakter pada
formulir harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan data yang
dicetak dengan mesin.
6)
Rules
atau garis
Rules adalah sebuah
garis vertical atau horzontal. Garis ini bisa langsung, terputus-putus atau
pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.
a)
Type
style atau jenis huruf
Jenis huruf
penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk satu formulir yang paling
baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-item
dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama
disemua bagian formulir.
b)
Cara pencatatan
Cara
pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan, ketik, atau komputer.
7)
Close
(penutup)
Komponen
utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau penutup, merupakan ruangan untuk tanda tangan
pengotentikasi atau persetujuan.
b. Aspek fisik
1)
Warna
Pertimbangan
harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang disesuaikan dengan
kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu
mengidentifikasi dengan cepat formulir yang dipergunakan. Warna yang baik
adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila menggunakan karbon. Warna
yang baik adalah warna yang cerah.
2)
Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian
bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.
3)
Ukuran
Ukuran
yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi
formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas yang
standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya dibuat ukuran
yang merupakan kelipatan yang tidak membuang kertas, seperti ukuran kertas
standar dibagi 2, 3, 4, dst.
4)
Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang). Beberapa faktor harus
dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan, yaitu :
a)
Lama formulir akan disimpan
b)
Penampilan dari formulir
c)
Banyak formulir tersebut
ditangani
d)
Bagaimana penanganannya (halus,
kasar, dilipat, atau dibawa-bawa oleh pemakainya)
e)
Kemudahan untuk digunakan
f)
Tahan lamanya untuk pengisian
yang lama
g)
Lingkungan (minyak, kotor,
panas, dingin, lembab, dll)
h)
Metode untuk pengisian data di
formulir (tulis tangan, mesin)
i)
Keamanan terhadap pudarnya data
Semakin lama formulir akan disimpan,
formulir tersebut harus semakin baik. Semakin sering digunakan, kelas kertas
harus semakin baik pula.
c. Aspek
isi
1)
Butir data atau item. Data apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain formulir.
2)
Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah
sudah sesuai atau belum.
3)
Caption
Merupakan
kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan kata-kata yang dicetak di
formulir untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus
diisikan.
4)
Pengelompokan data
Data
yang sudah ada dikelompokkan menurut jenisnya masing-masing.
5)
Terminologi data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh
orang awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.
3. Analisa
Perancangan Formulir
Perancangan formulir
merupakan refleksi dari perancangan sistem, oleh karena itu sebagai perancang
kita harus mengenal tujuan tersebut, fungsi-fungsi yang terkait serta syarat
terselenggaranya sistem tersebut. Perancangan formulir dapat efektif bila disertai
kebijakan pengontrolan formulir yang mengenai, sehingga dapat dilakukan
penghematan dalam berbagai hal antara lain :
a.
Jumlah tenaga yang mengisi formulir
tersebut.
b.
Frekwensi kesalahan dalam melengkapi isi
formulir.
c.
Semua keterangan atau data dapat tersajikan
data atau informasi yang tidak penting atau tidak diperlukan yang perlu
dihilangkan.
d.
Pencetakan dan kertas yang digunakan.
4. Faktor
yang perlu dipertimbangkan dalam merancang formulir
a.
Siapa yang memerlukan atau akan mendapat
informasi yang dicatat dalam formulir untuk menentukan beberapa lembar formulir
tersebut harus dibuat.
b.
Adakah formulir yang sekarang digunakan
berisi informasi yang sama.
c.
Apakah elemen-elemen yang harus
dicantumkan di dalam formulir yang telah disusun menurut urutan yang logis untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pengisian formulir dan akan
mengurangi waktu pengisian.
d.
Apakah formulir tersebut akan memerlukan
penulisan dengan tangan atau pemrosesan dengan mesin atau kedua-duanya untuk
menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau spasi saja.
e.
Apakah formulir tersebut akan disimpan
dalam satu arsip untuk menentukan mutu kertas.
5. Aturan
dasar pembuatan formulir
a.
Buat rancangan dengan memikirkan
pengguna
b. Pelajari
tujuan dan pemakaian formulir
c. Rancangan
formulir sesederhana mungkin, hilangkan data atau informasi yang tidak
diperlukan.
d. Gunakan
terminologi standar untuk semua elemen data, atau gunakan definisi-definisi
e. Aturan
urutan item-item data secara logis.
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis
Puskesmas
1.
Pasien Lama
a.
Pasien datang ke puskesmas menuju loket pendaftaran
dan mengambil nomor antrian.
b.
Petugas pendaftaran memanggil nomor antrian.
c.
Pasien menunjukkan Kartu Berobat kepada
petugas pendaftaran.
d.
Jika Pasien lupa tidak membawa Kartu
Berobat maka petugas mencarikan nomor rekam medis pasien di Buku Register atau
SIMPUS.
e.
Petugas mendata identitas pasien dan
mencarikan rekam medis pasien.
f.
Petugas
menuliskan resep sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien Umum, Askes PNS, Jamkesmas atau PKMS.
g.
Selanjutnya rekam medis pasien
diserahkan ke poli
yang dituju.
2.
Pasien Baru
a.
Pasien
datang ke puskesmas
menuju loket pendafaran.
b.
Petugas menanyakan apakah pasien atau
keluarga pasien tersebut pernah periksa ke Puskesmas sebelumnya.
c.
Jika belum pernah maka petugas mencatat identitas
pasien.
d.
Lalu dibuatkan KRJ dan Kartu Berobat.
e.
Petugas
menuliskan resep sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum,
Askes
PNS, Jamkesmas atau PKMS.
f.
Selanjutnya
rekam medis pasien diserahkan ke poli
yang dituju
