DeFiniSi REkam Medis

Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.




Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:


Rekam Medis Pasien Rawat JalanData pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

Identitas Pasien
Tanggal dan waktu.
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
Persetujuan tindakan bila perlu.



Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
Identitas Pasien
Tanggal dan waktu.
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
Pengobatan dan atau tindakan
Persetujuan tindakan bila perlu
Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik


Rekam Medis Pasien Gawat Darurat


Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
Identitas Pasien
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu.
Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan :

jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan.

Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.




Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:
identitas pasien;
diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan
nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :

- Jenis Kelamin :

- Tempat Tanggal lahir :

- Umur :

- Alamat :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Golongan Darah :

- Status pernikahan :

- Nama orang tua :

- Pekerjaan Orang tua :

- Nama suami/istri :

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh) tahun.

Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun.

Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

untuk kepentingan kesehatan pasien;
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.



Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.

Kepemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pemanfaatan rekam medis

pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
keperluan pendidikan dan penelitian;
dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
data statistik kesehatan. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.


Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.


Tanggung Jawab

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik.